腰部脊柱管狭窄症⓸　手術について（除圧法と固定術）

こんにちは、いとうペインクリニック院長の伊藤です。令和４年国民生活基礎調査（厚労省）によると、日本人の自覚症状のトップは男女とも腰痛であることが示されていますが、疼痛で来られるペインクリニック受診患者さんの中でも腰痛で来られる割合は最も高いです。そして、高齢の患者さんになるほど、腰痛・臀部痛・下肢痛の原因が、腰部脊柱管狭窄症による割合も高くなっています。

今回は、腰部脊柱管狭窄症の診療ガイドライン２０２１年改訂版をもとに腰部脊柱管狭窄症の手術についての話をしていきたいと思います。

手術適応について

神経症状が重度で、下肢の筋力の低下が著しい場合や膀胱直腸障害と言って、排尿・排便が自分の意志でコントロールできない状態（例として、尿を出したいのに出ないとか意思に反して、便を垂れ流してしまうなどの症状が出現した）の場合は手術が選択されます。また、保存療法による効果が乏しい場合なども、手術が考慮されます。

手術方法について

手術には大きく分けると、狭窄部分の骨や軟部組織を削って、圧迫を解除する除圧のみが実施される除圧術と、除圧にプラスして不安定になった骨同士の固定をおこなう、固定術に分けられます。術式はいろいろあるのですが、すべてを説明すると話が複雑になりますので、ざっくりと2つの術式について説明します。

除圧術について

脊椎椎弓形成術：背中の部分の骨（椎弓）や肥厚した黄色靭帯を削り取って脊柱管の圧迫を後方より解除します。下記の固定術のように人工物を挿入するわけではなく、体に対する侵襲度、術後痛は固定術より軽度です。

図　医学界新聞プラス　［第2回］腰部脊柱管狭窄症_治療の概要 | 2024年 | 医学界新聞プラス記事一覧 | 医学界新聞プラス | 医学書院　連載　古谷　英孝　より抜粋一部改変

主に除圧術には、棘上・棘間靭帯を温存する開窓術（左図）と棘上・棘間靭帯を温存しない椎弓切除術があります。

固定術について

脊柱管狭窄症に背骨部分の不安定性がある場合、除圧術＋腰椎を固定する腰椎の固定術が行われます。

図　J. Nihon Univ. Med. Ass 2012 71(2) 116-122 腰部脊柱管狭窄症の診断と治療　大島正史　徳橋泰明　一部改変

PLIFと言われる固定術の１つです。腰部レントゲン側面像の左は術前のものですが、L3という腰部の椎体が前方にすべっているのがみてとれます。不安定性を抑えるためにロッドと言われる棒を２本背中側にいれ、椎弓の部分より椎体部分へ、ねじ状のスクリューが挿入され強制的にすべり症を矯正しています。上の図ではL３とL４、L4とL5の椎体の間に２か所に、ケージ（cage）といわれる人工骨の移植（graft bone）がなされています。脊椎の安定性を高め、骨の結合を促進するために用いられます。

手術による有害事象は？どのぐらいで発生するのか？

手術による有害事象の発生については、除圧術で12.1％１）や固定術では９０日内で１３．８％有害事象が発生したとの報告2）もありますが、有害事象の程度や内容が異なっており、一概に単純比較はできません。手術における有害事象においては、報告でかなり差があることが示されていますが、有害事象の発生頻度をまとめた文献（メタ解析）においては、10～24％の範囲であったとの報告3）もあります。手術の際は、主治医との間で利点のみでなく、有害事象の発生についての説明も聞いて、よく理解する必要があります。

周術期の合併症としては、硬膜損傷、硬膜外血腫や硬膜下血腫、創部感染、術後せん妄、輸血、急性腎損傷、心臓イベント、肺炎、 静脈血栓塞栓症、敗血症、尿路感染症、創傷脱裂など多岐にわたっており、場合によっては再手術となる場合もあります。高齢になるほど、心疾患や脳血管疾患などの有病率も増え、手術のリスクは増加しますが、80歳以上の高齢者における死亡率は0.02～0.8％であったとのことです。１）

参考資料・文献
１）腰部脊柱管狭窄症ガイドライン２０２１年改訂版 ２）J Am Acad Orthop Surg. 2022 Jun 1;30(11):528-533. doi: 10.5435/JAAOS-D-21-01121. Epub 2022 Feb 28.Adverse Events After Posterior Lumbar Fusion Are Not Sufficiently Characterized With 30-day Follow-up: A Database Study Alexander J Kammien, Justin R Zhu, Stephen M Gillinov, Michael J Gouzoulis, Jonathan N Grauer ３）Int J Surg. 2017 Aug:44:329-338. doi: 10.1016/j.ijsu.2017.07.032. Epub 2017 Jul 10.Effectiveness of surgery versus conservative treatment for lumbar spinal stenosis: A system review and meta-analysis of randomized controlled trials Xin-Long Ma, Xing-Wen Zhao, Jian-Xiong Ma, Fei Li, Yin Wang, Bin Lu