腰部脊柱管狭窄症②　腰部脊柱管狭窄症は手術しなくてもよくなるのか？

自然経過（保存的治療経過）について

こんにちは、いとうペインクリニック院長の伊藤です。

令和４年国民生活基礎調査（厚労省）によると、日本人の自覚症状のトップは男女とも腰痛であることが示されていますが、ペインクリニックに疼痛で来られる患者さんの中でも腰痛の割合は最も高いです。

そして、高齢の患者さんになるほど、腰・臀部・下肢痛の原因が、腰部脊柱管狭窄症である割合が高くなります。

今回は、腰部脊柱管狭窄症の診療ガイドライン２０２１年改訂版をもとに腰部脊柱管狭窄症の自然経過（保存的治療経過）についての話をしていきたいと思います。

腰部脊柱管狭窄症の原因について

加齢により増加する、臀部・下肢痛の原因として頻度の高い腰部脊柱管狭窄症は、腰椎（腰骨）部分の脊髄神経の通り道である脊柱管（脊髄神経のとおる背骨の中にある空間）や神経根（神経根：脊髄神経から分岐する末梢神経）の腰椎よりの出入り口である椎間孔が変性・狭窄して、神経自身が圧迫されたり、神経周囲の血流が悪化することで症状がでてくると考えられています。

図：医学界新聞プラス　［第1回］腰部脊柱管狭窄症_疾患の基礎　連載 古谷 英孝　2024.09.23より抜粋一部変更

腰部脊柱管狭窄症の症状は？

腰痛はない場合もありますが、臀部・下肢に痛みやしびれ・重だるさなどの症状が認められ、患者は歩行や立位状態によって悪化し、臥位や安静時には症状が消失または緩和するとされています。

腰部脊柱管狭窄症は手術しなくてもよくなるのか？

自然経過（保存的治療経過）について

狭窄した脊柱管は、勝手に狭窄が消失することはありません。それでは、脊柱管狭窄症での自然経過（保存的に治療を行った場合）は、予後はどのようなものなのでしょうか？

自然経過についての疫学調査や研究報告がなく、長期の自然経過は不明とされています。しかし、日本で実施された腰部脊柱管狭窄症患者さんの１０年以上の自然経過（保存的治療）のコホート研究によると、保存的治療で３１％が悪化、３１％が変化なし、３８％が軽快したとされています。手術適応となるような重症とされる症例の自然経過については、明確な結論はでていませんが、画像上の脊柱管の重度の狭窄は、症状の悪化と関連があったとのことです。１）

海外の論文においては、12年間の追跡調査にて、軽度～中等度の腰部脊柱管狭窄症患者の保存的治療での満足度は、54.7％で満足のいく結果が得られたとのことです。13.2％の患者では悪化により、追跡調査後、平均3年弱（34カ月）で手術を行ったとのことです。２）

注：軽度～中等度の腰部脊柱管狭窄症についての補足：　

この論文では、下記の①または②または③の症状がある患者を軽度～中等度の腰部脊柱管狭窄症としています。

①NRS：痛みスケールNRSで０～６の点数の人　10点満点で10点の痛みを人生で最大の痛みとしたときの痛みの程度、０は痛みなし。

②歩行可能距離：２１～２００ｍは休みなしで歩行可能な人

③オスウェストリー障害指数（ODI）スコア６０点以下の人　障害指数（ ODI ）：０～１００満点で、０％で障害なし、６０％以下は何とか外出できうるレベルです。６１％以上は家屋内移動も困難で、常に痛みが前景にあり、生活全般が強く障害されているレベル、最重症では、100で、寝たきりのレベルとなります。

別の海外文献において、臨床症状と画像で中等度とされた腰部脊柱管狭窄症患者では、平均3.3年の追跡調査で、下肢痛と腰痛の悪化はそれぞれ１３％と１０％で、手術に至ったのは７％であったと報告しています。一方、症状が改善した割合は、下肢痛が32％、腰痛が36％であったとのことです。また、画像診断にて、硬膜管がかなり狭くなった（0.5㎝²未満）では、改善例はなかったと報告しています。３）

参考文献；

１）J Orthop Sci. 2013 Sep;18(5):693-8. doi: 10.1007/s00776-013-0435-9. Epub 2013 Jul 10.The natural clinical course of lumbar spinal stenosis: a longitudinal cohort study over a minimum of 10 years　Akihito Minamide , Munehito Yoshida, Kazuhiro Maio

２）Eur Spine J. 2015 Feb;24(2):369-80. doi: 10.1007/s00586-014-3411-y. Epub 2014 Jun 19.

Outcomes and their predictors in lumbar spinal stenosis: a 12-year follow-up　B Adamova¹, S Vohanka, L Dusek, J Jarkovsky, R Chaloupka, J Bednarik

３）Eur Spine J. 2017 Oct;26(10):2536-2542. doi: 10.1007/s00586-017-5075-x. Epub 2017 Apr 17.Central lumbar spinal stenosis: natural history of non-surgical patients　Per Wessberg , Karin Frennered

保存的治療においての注意点として

上の研究報告から、手術のみが治療方法ではないのがお分かりになると思います。しかし、

進行性の症状悪化によって、疼痛が悪化し日常生活に著しい障害が発生する場合、急速に下肢や足に力が入らなくなってきた場合、膀胱直腸障害と言って尿や排便のコントロールができなくなるような状態が出現した場合は、手術が考慮されます。手術適応と判断した場合は、近隣の脊柱管狭窄症の手術可能病院に紹介します。

まとめ：ペインクリニックでの治療

ペインクリニックでは、薬物療法や専門的な神経ブロック注射を駆使して「痛みの悪循環」を効果的に断ち切り症状の改善をはかります。

長引く痛みやしびれは、身体的だけでなく精神的にも大きな負担となります。我慢せず、ぜひ一度、痛みの専門家であるペインクリニックにご相談ください。適切な治療で痛みから解放され、快適な毎日を取り戻すためのお手伝いをいたします。

参考資料：腰部脊柱管狭窄症の診療ガイドライン２０２１年改訂版